D E K L A R A C J A

Imię i nazwisko .........................................................................................................

data i miejsce urodzenia ............................................................................................

obywatelstwo.............................................................................................................

miejsce zamieszkania.................................................................................................

adres dla korespondencji............................................................................................

Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Ormiańskiego Towarzystwa Kulturalnego.
Oświadczam, że znam treść Statutu Towarzystwa , i zobowiązuje się do jego przestrzegania.

data ....................................

podpis .........................................................

Deklarację przyjęto dnia................................................